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ＦＡＸ番号 |
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| 住所 （必須） |
〒 |
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| 配達日 | 月 日頃 | ||
| 配達時間帯 | □指定なし □午前 □12:00～14:00 □14:00～16:00
□16:00～18:00 □18:00～21:00
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□代金引換（現金のみ） □ジャパンネット銀行（先払い） □楽天銀行（先払い） □ゆうちょ銀行（旧ぱるる）（先払い） |
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| 備考欄 | |||
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くすりのみなみ